CHEMOTERAPIÍ INDUKOVANÝ PRŮJEM U PSŮ: CO UKÁZALA RANDOMIZOVANÁ STUDIE SE SMEKTITEM

Pes po doxorubicinu, vinkristinu nebo vinblastinu začne během několika dnů průjmovat. Zatím nejde o pacienta, který nutně potřebuje hospitalizaci, ale průjem může rychle zhoršit kvalitu života, zvýšit riziko dalších komplikací a někdy vést i k úpravě chemoterapeutického protokolu. Má v takové situaci smysl pouze vyčkávat, nebo lze včasným neantibiotickým zásahem zkrátit průběh obtíží a omezit potřebu další léčby?

Chemoterapií indukovaný průjem patří u psů mezi časté nežádoucí účinky onkologické léčby. Randomizovaná klinická studie Fournier et al. [1], provedená na Royal (Dick) School of Veterinary Studies při Univerzitě v Edinburghu, sledovala jeho výskyt po 426 aplikacích chemoterapie u 60 psů. Průjem se objevil po 110 aplikacích, tedy ve 25,8 % případů.

Medián nástupu činil dva dny po podání chemoterapie, jednotlivé epizody se však objevily od několika hodin až do 13 dnů po léčbě. Nešlo přitom jen o otázku komfortu pacienta. Výskyt průjmu byl spojen s častější hospitalizací a vyšším stupněm letargie, anorexie a zvracení. Častěji se vyskytovala také febrilní neutropenie. Přetrvávající obtíže v některých případech vedly ke snížení dávky, odložení další aplikace nebo ukončení chemoterapie.

Riziko se lišilo podle použitého chemoterapeutika

Nejvyšší výskyt průjmu byl zaznamenán po doxorubicinu a po vinka alkaloidech, konkrétně po vinblastinu a vinkristinu:

• doxorubicin: 41,1 % aplikací,
• vinblastin: 33,3 %,
• vinkristin: 30,8 %,
• cyklofosfamid: 6,6 %,
• karboplatina: 3,1 %,
• lomustin: 2,5 %.

Rozdíly mezi jednotlivými léčivy byly statisticky významné.

Autoři uvažují, že jedním z možných vysvětlení může být způsob eliminace léčiv. Doxorubicin, vinka alkaloidy a cyklofosfamid jsou převážně vylučovány žlučí a následně stolicí, zatímco lomustin a karboplatina jsou eliminovány především ledvinami. Metabolity vylučované do střeva by se tak mohly podílet na vzniku průjmu. Jde však o hypotézu autorů, nikoli o mechanismus prokázaný touto studií.

Jak byla studie nastavena

Šlo o prospektivní, otevřenou, randomizovanou studii provedenou na jednom pracovišti. Každá epizoda průjmu byla náhodně zařazena buď do smektitové, nebo do kontrolní skupiny. Randomizace snižovala riziko, že by se do jedné skupiny dostávaly převážně lehčí nebo naopak závažnější případy.

Psi ve smektitové skupině měli od začátku průjmu dostávat smektit v dávce 0,5 g/kg za den rozdělené do dvou až tří perorálních dávek. Tato dávka byla vyšší než dávkování běžně uváděné pro rutinní management akutního průjmu. Autoři ji zvolili s ohledem na potřebu rychlé kontroly obtíží u onkologických pacientů a na předpoklad, že účinek smektitu závisí na podané dávce. Kontrolní skupina zpočátku nedostávala žádnou léčbu. Pokud se průjem zhoršoval nebo se do 48 hodin nezlepšil, mohl být v obou skupinách nasazen metronidazol v dávce 10–15 mg/kg každých 12 hodin po dobu pěti dnů.

Studie nebyla zaslepená. Majitelé i veterinární lékaři věděli, zda pes smektit dostává, a konzistenci stolice zaznamenávali majitelé. To představuje důležitý metodický limit, protože znalost podávané léčby mohla hodnocení částečně ovlivnit.

19,5 hodiny versus 53 hodin: rychlejší ústup průjmu a menší potřeba metronidazolu

Rozdíl mezi oběma skupinami byl zřetelný. Medián doby do odeznění průjmu činil 19,5 hodiny ve smektitové skupině, zatímco v kontrolní skupině 53 hodin.

Ve smektitové skupině byly před úpravou stolice podány v mediánu dvě dávky. Od zahájení podávání smektitu do odeznění průjmu uplynulo v mediánu 18 hodin a během studie nebyla v souvislosti s jeho podáním zaznamenána zácpa.

Ještě nápadnější byl rozdíl v potřebě záchranného metronidazolu. Ve smektitové skupině byl podán u 5 z 54 epizod, tedy v 9,3 % případů, zatímco v kontrolní skupině u 40 z 56 epizod, tedy v 71,4 % případů.

Studie tak ukázala dvě klinicky podstatná zjištění: kratší dobu trvání průjmu a podstatně menší potřebu záchranného podání metronidazolu.

Metronidazol tehdy a dnes

Při interpretaci výsledků je důležité zohlednit dobu, ve které studie probíhala. Sběr dat probíhal mezi lety 2017 a 2019. Metronidazol byl tehdy při chemoterapií indukovaném průjmu u psů běžně zvažovanou součástí léčby a na daném pracovišti patřil ke standardním postupům. Autoři jej proto zařadili jako záchrannou terapii při zhoršování průjmu nebo při absenci zlepšení do 48 hodin.

Od té doby se přístup k empirickému podávání antibiotik při akutním průjmu spojeném s chemoterapií změnil. Současná doporučení zdůrazňují principy odpovědného používání antimikrobik a snahu omezit zbytečné narušování střevní mikrobioty. Onkologická doporučení Americké asociace veterinárních nemocnic (AAHA) z roku 2026 popisují posun od empirického podávání antibiotik při chemoterapií indukovaném průjmu a mezi možnosti podpůrného managementu řadí také smektit, probiotika, dietní opatření a další neantibiotické postupy [2].

Význam studie tím neklesá. Naopak její výsledky ukázaly, že včasné podání smektitu může u klinicky stabilních pacientů představovat neantibiotickou možnost spojenou s podstatně nižší potřebou záchranné antibiotické léčby. Tento závěr dobře zapadá do současného směru podpůrné péče v onkologii.

Autoři studie současně upozornili, že metronidazol může měnit složení střevní mikrobioty a snižovat její bakteriální diverzitu. Samotná chemoterapie přitom může střevní mikrobiom rovněž významně narušovat. Nejde o tvrzení, že metronidazol nemá v léčbě své místo, ale o otázku, zda je u nekomplikovaného průjmu nutné nasazovat jej empiricky, nebo zda jej lze ponechat pro vybrané závažné či rizikové případy.

Limity studie a interpretace výsledků

Mezi silné stránky studie patří prospektivní a randomizované uspořádání, předem stanovený léčebný protokol, jasně definovaná doba do odeznění průjmu a analýza podle původního zařazení do skupin.

Studie však nebyla zaslepená, proběhla pouze na jednom pracovišti a některé deníky nebyly kompletně vyplněny. Dalším metodickým omezením bylo, že smektit byl skutečně podán pouze při 42 z 54 epizod zařazených do smektitové skupiny. Do analýzy přesto zůstaly zahrnuty všechny původně zařazené epizody, tedy i případy, kdy smektit podán nebyl. Tyto odchylky od protokolu mohly ovlivnit velikost zjištěného rozdílu mezi skupinami, nelze však určit, jakým směrem ani jak výrazně.

Původně bylo plánováno 126 epizod průjmu, do analýzy jich bylo zahrnuto 110, tedy 87,3 % plánovaného souboru. Studie tedy nebyla ukončena kvůli nežádoucím účinkům ani na základě průběžných výsledků, ale proto, že první autor již po stanoveném datu nemohl zajistit její pokračování.

Výsledky nelze považovat za definitivní důkaz pro všechny pacienty a všechny typy průjmu. Představují však klinicky zajímavý podklad a podporují smektit jako jednu z možností časného managementu chemoterapií indukovaného průjmu u psů. K potvrzení výsledků by byla vhodná větší, zaslepená a multicentrická klinická studie.

Rx Clay použitý ve studii

Ve studii byl použit přípravek VBS Rx Clay® – totožný výrobek Rx Vitamins Rx Clay, který společnost VBS Direct distribuovala ve Velké Británii pod vlastním označením.

Výsledky se tedy nevztahují pouze obecně ke smektitům jako skupině, ale ke konkrétnímu přípravku Rx Vitamins Rx Clay se shodnou surovinou a výrobní specifikací.

Chcete se dozvědět více o přípravku Rx Clay použitém ve studii, jeho složení a praktickém použití?

Více informací o Rx Clay

Přečíst původní studii v angličtině

Literatura

[1] Fournier Q, Serra JC, Williams C, Bavcar S. Chemotherapy-induced diarrhoea in dogs and its management with smectite: results of a monocentric open-label randomized clinical trial. Veterinary and Comparative Oncology. DOI: 10.1111/vco.12631.

[2] American Animal Hospital Association. 2026 AAHA Oncology Guidelines for Dogs and Cats. Section 7: Supportive and Symptomatic Care.

Autor: MVDr. Barbora Siegelová, M+H vet